醫(yī)者，應(yīng)有頂天的追求立地的情懷

　　【醫(yī)學(xué)名家談】

　　醫(yī)者，應(yīng)有頂天的追求，立地的情懷。何為頂天？做高深的學(xué)問(wèn)，解決復(fù)雜的疑難疾病，創(chuàng)新重大科技問(wèn)題；何為立地？服務(wù)社區(qū)，為民眾提供預(yù)防、診療、康復(fù)、慢病管理、高齡照護(hù)等服務(wù)，構(gòu)建覆蓋全域、全人群、全周期、全維度的健康醫(yī)療服務(wù)體系。

　　國(guó)家針對(duì)健康科技創(chuàng)新的重視程度前所未有�？萍紕�(chuàng)新要堅(jiān)持“四個(gè)面向”，即面向世界科技前沿、面向經(jīng)濟(jì)主戰(zhàn)場(chǎng)、面向國(guó)家重大需求，第四個(gè)“面向”專(zhuān)指人民生命健康，也為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科技創(chuàng)新舉旗定向。

　　科學(xué)研究的范式亟待轉(zhuǎn)化

　　■要從知識(shí)驅(qū)動(dòng)型向問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型轉(zhuǎn)變

　　■要扭轉(zhuǎn)中國(guó)科技創(chuàng)新投入與產(chǎn)出不相稱(chēng)的局面

　　范式是指一個(gè)科學(xué)共同體所共同遵循的價(jià)值觀(guān)、基本理論、定律法則、實(shí)踐規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及可效仿范例等學(xué)術(shù)要素的集合。當(dāng)前在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域主要有兩種范式：知識(shí)驅(qū)動(dòng)型的研究范式與問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型的研究范式。

　　所謂知識(shí)驅(qū)動(dòng)型，也被稱(chēng)作學(xué)科驅(qū)動(dòng)型。其創(chuàng)新的動(dòng)力主要來(lái)源于學(xué)者個(gè)人的好奇心和求知欲。這種研究范式的目的是不斷地創(chuàng)造知識(shí)、迭代升華知識(shí)，從而建構(gòu)一個(gè)更加完善的知識(shí)體系，不存在功利性，并非為了解決具體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展問(wèn)題。在科學(xué)發(fā)展的早期階段，知識(shí)驅(qū)動(dòng)型的創(chuàng)新推動(dòng)了科學(xué)與社會(huì)的積極發(fā)展，如進(jìn)化論、細(xì)胞學(xué)說(shuō)的提出，都為后續(xù)的醫(yī)學(xué)研究帶來(lái)了一系列原理與方法上的突破和發(fā)展。

　　然而，近年來(lái)知識(shí)驅(qū)動(dòng)型研究的模式開(kāi)始遇到瓶頸，其以學(xué)科為界限的組織形式存在固有的孤立性，創(chuàng)新能力與解決科學(xué)問(wèn)題的能力屢屢受到制約，難以對(duì)復(fù)雜的疾病現(xiàn)象及其本質(zhì)做出科學(xué)的解析。并且這類(lèi)模式的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較為單一，以論文、學(xué)歷、學(xué)銜等指標(biāo)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各領(lǐng)域的學(xué)科發(fā)展都產(chǎn)生制約。

　　而在問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究范式中，創(chuàng)新的內(nèi)在動(dòng)力就是真實(shí)世界所面臨的需要解決的問(wèn)題。這種模式具有濃厚的社會(huì)屬性和功利性色彩，圍繞現(xiàn)實(shí)需求，以研發(fā)新穎、實(shí)用的科技產(chǎn)品為目標(biāo)，組織形式是開(kāi)放的，鼓勵(lì)多學(xué)科交叉融合。不同于知識(shí)驅(qū)動(dòng)型研究范式以單一學(xué)科知識(shí)體系的完善為目標(biāo)，問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究范式是為了解決社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的問(wèn)題，同時(shí)自然地生發(fā)出新的知識(shí)和理論，從而推進(jìn)整個(gè)學(xué)科的快速發(fā)展。

　　問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型的研究范式具有多元的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不僅僅有論文因素，還看重研究成果的學(xué)術(shù)價(jià)值、社會(huì)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值。所謂“沒(méi)有創(chuàng)新的研究是瞎搞，沒(méi)有產(chǎn)品的研究是白搞”，這句話(huà)就充分體現(xiàn)了問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究范式的核心理念。未來(lái)的醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)如果總是標(biāo)榜排名、論文數(shù)量、影響因子，其實(shí)是不自信的，應(yīng)該要看研究真正給病人帶去了什么樣的價(jià)值，為社會(huì)的健康醫(yī)療服務(wù)體系創(chuàng)造了什么樣的效益。

　　中國(guó)目前醫(yī)學(xué)研究的投入居全世界第三位，但從中國(guó)中高端醫(yī)療器械進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)的比例來(lái)看，中高檔的生理監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)大部分都是進(jìn)口的，CT機(jī)80%是進(jìn)口，超聲儀器90%是進(jìn)口，磁共振90%是進(jìn)口，心電圖機(jī)90%是進(jìn)口……藥品的進(jìn)口也依然處于上升趨勢(shì)。我國(guó)目前論文的產(chǎn)出已經(jīng)位居全世界第二位，但單篇論文的引用量在世界上的排名仍然很靠后，這與我們的投入是不相稱(chēng)的，必須要轉(zhuǎn)變目前的醫(yī)學(xué)研究范式。

　　以知識(shí)驅(qū)動(dòng)的研究范式向以問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)研究范式轉(zhuǎn)變，就是要鼓勵(lì)多學(xué)科多領(lǐng)域的合作研究，強(qiáng)化價(jià)值導(dǎo)向的成果評(píng)價(jià)，科學(xué)研究的最終目的是服務(wù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而非僅僅成就一些發(fā)表論文的學(xué)者。

　　醫(yī)者需要以臨床為驅(qū)動(dòng)的科學(xué)研究

　　■打造臨床+多學(xué)科的交叉研究

　　■論文只是科學(xué)研究的副產(chǎn)品

　　■臨床醫(yī)生在CDR范式中起主導(dǎo)作用

　　醫(yī)院作為直接服務(wù)病人的地點(diǎn)，有著進(jìn)行問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型科研得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也最有資格評(píng)價(jià)科研成果的價(jià)值，應(yīng)該建立一個(gè)更好的科學(xué)評(píng)價(jià)體系來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)生做有價(jià)值的研究。

　　北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院踐行著CDR范式(Clinic-Driven Research，臨床問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究)，這種范式引導(dǎo)臨床醫(yī)生以實(shí)際臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，把臨床問(wèn)題分析定義為科學(xué)問(wèn)題或是技術(shù)問(wèn)題來(lái)進(jìn)行學(xué)術(shù)研究。過(guò)程中，臨床醫(yī)生不具有的技術(shù)和知識(shí)，可以聯(lián)合科學(xué)家和工程學(xué)家一起研究解決，形成“臨床+多學(xué)科”的交叉研究，包括轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)都可以相互結(jié)合來(lái)做研究。如健康大數(shù)據(jù)的研究中，個(gè)人隱私的保護(hù)、數(shù)據(jù)在不同的中心之間可信地交互等問(wèn)題，就會(huì)需要聯(lián)合法學(xué)專(zhuān)家……

　　臨床醫(yī)生通過(guò)與相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家學(xué)者建立伙伴關(guān)系，形成解決方案，許多健康醫(yī)療體系中的關(guān)鍵問(wèn)題都能迎刃而解。這種方案可以是疾病診斷治療的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，可以是實(shí)踐指南，也可以是創(chuàng)新藥品或者醫(yī)療設(shè)備，都統(tǒng)稱(chēng)為科研產(chǎn)品。論文只屬于其中的副產(chǎn)品，醫(yī)生并不排斥論文，因?yàn)橛辛苏撐目蒲谐晒�和產(chǎn)品才能為更多的醫(yī)生、同行所應(yīng)用，才能更廣泛地造福病人、造福社會(huì)。醫(yī)學(xué)研究的價(jià)值是可以通過(guò)論文來(lái)體現(xiàn)的，但不能以論文為唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)。

　　CDR范式中的解決方案會(huì)回到臨床，通過(guò)具體應(yīng)用來(lái)檢驗(yàn)。其中出現(xiàn)的新問(wèn)題再繼續(xù)研究?jī)?yōu)化，從而形成閉環(huán)的研究思路，這與知識(shí)驅(qū)動(dòng)型研究有著極大區(qū)別，后者是依靠海量的文獻(xiàn)，在文獻(xiàn)中找到前人沒(méi)有研究過(guò)的問(wèn)題或者研究的缺陷，再去設(shè)計(jì)研究，極易產(chǎn)生研究套路，即便產(chǎn)出高質(zhì)量的論文，但按照科研套路設(shè)計(jì)的問(wèn)題或許并不是真實(shí)世界中所面臨的問(wèn)題。

　　臨床醫(yī)生在CDR范式中應(yīng)該起到主導(dǎo)作用，承擔(dān)使命肩負(fù)責(zé)任。首先，我們要有一雙發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的慧眼，并且能凝練為科學(xué)問(wèn)題或技術(shù)問(wèn)題，再對(duì)應(yīng)地找到科學(xué)家、工程學(xué)家、社會(huì)學(xué)家、人文學(xué)家等合作伙伴，將問(wèn)題與專(zhuān)家的知識(shí)、技術(shù)對(duì)接融合，共同發(fā)起研究。其次，我們要從臨床的需求來(lái)引導(dǎo)整個(gè)研究過(guò)程，最終提出解決策略和方案，使病人受益。

　　臨床醫(yī)生在整個(gè)CDR范式下大有可為，我們不能滿(mǎn)足于用現(xiàn)有的知識(shí)去照顧病人，要?jiǎng)?chuàng)造知識(shí)、創(chuàng)造技術(shù)，解決現(xiàn)有健康醫(yī)療服務(wù)中的難題和痛點(diǎn)。門(mén)診、手術(shù)、查房等臨床業(yè)務(wù)忙碌，不能成為臨床醫(yī)生在創(chuàng)新上不作為的借口，肩負(fù)起創(chuàng)新健康醫(yī)療服務(wù)體系、提高健康醫(yī)療服務(wù)能力的責(zé)任，是臨床醫(yī)生應(yīng)有的姿態(tài)。

　　尋求多目標(biāo)優(yōu)化的外科干預(yù)

　　■“三要素平衡”的新法則

　　■可視化、可量化和可控化的確定性外科干預(yù)技術(shù)

　　我是一名肝膽胰外科醫(yī)生，想和大家分享的一點(diǎn)重要體會(huì)是——?jiǎng)邮中g(shù)不能以切除病灶作為最終目的，手術(shù)的最終目的是讓患者獲得最大化的健康收益。因此，要兼顧病人的臟器保護(hù)，和對(duì)病人全身的損傷控制，由此實(shí)現(xiàn)外科干預(yù)的安全、高效、微創(chuàng)，讓病情得到最佳的解決，這就是“三要素平衡”的法則。

　　在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)三要素的平衡，需要依靠可視化、可量化和可控化的確定性外科干預(yù)技術(shù)。具體我們研究了計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，依靠人工智能讓醫(yī)生可以全景式觀(guān)察肝臟結(jié)構(gòu)、肝臟病灶位置，以及肝臟病灶與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。過(guò)去做好一位病人的肝臟手術(shù)規(guī)劃大概需要2小時(shí)，現(xiàn)在運(yùn)用此系統(tǒng)只需要15分鐘，大大提高了效率。在可視化的基礎(chǔ)上，我們研究了肝臟儲(chǔ)備功能的定量分析，明確肝臟切除時(shí)必須保留多少肝臟，病人才能安全，讓醫(yī)生“刀下有數(shù)”。在可控化技術(shù)方面，如控制肝臟血流出血的方法，過(guò)去是把整個(gè)肝臟的血流完全阻斷，這樣不可避免地會(huì)造成肝臟缺血。我們研究了選擇性門(mén)靜脈阻斷，這樣既能夠控制入肝血流，又能夠避免肝臟缺血造成的損害；我們還研究了肝臟入肝缺血的安全時(shí)限，這為我們?cè)O(shè)計(jì)優(yōu)化肝臟手術(shù)時(shí)入肝血流控制方案提供了理論依據(jù)，等等。這些都是我們進(jìn)行的問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型研究。

　　通過(guò)一系列可視化、可量化、可控化的新技術(shù)，來(lái)實(shí)現(xiàn)“病灶清除”“臟器保護(hù)”“損傷控制”三要素平衡，形成了精準(zhǔn)外科的理念和精準(zhǔn)肝膽外科范式，目前在國(guó)內(nèi)國(guó)際已被廣泛接受和推廣應(yīng)用。

　　跨越基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與臨床研究的鴻溝

　　■隊(duì)伍建設(shè)：多維度的醫(yī)學(xué)隊(duì)伍與人才培養(yǎng)

　　■平臺(tái)建設(shè)：醫(yī)工交叉結(jié)合服務(wù)臨床驅(qū)動(dòng)型醫(yī)學(xué)研究

　　■制度建設(shè)：布局系統(tǒng)思維方法，創(chuàng)新學(xué)術(shù)評(píng)價(jià)體系

　　當(dāng)前，基礎(chǔ)研究和臨床研究之間還有鴻溝，要突破就要靠組織機(jī)制，即做好隊(duì)伍建設(shè)、平臺(tái)建設(shè)和制度建設(shè)，打造一個(gè)能充分發(fā)揮臨床醫(yī)生作用，促進(jìn)臨床與基礎(chǔ)、理工科結(jié)合的臨床驅(qū)動(dòng)型醫(yī)學(xué)研究體系。

　　綜合大學(xué)的醫(yī)科首先要建立三支醫(yī)學(xué)研究隊(duì)伍，分別是學(xué)者型醫(yī)師，專(zhuān)職的研究隊(duì)伍，以及來(lái)自生命科學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、理工人文學(xué)科的兼職研究隊(duì)伍。同時(shí)要健全三支支持隊(duì)伍，即技術(shù)支持隊(duì)伍、轉(zhuǎn)化支持隊(duì)伍、行政支持隊(duì)伍。目前北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院正在搭建這樣的架構(gòu)，希望能發(fā)揮醫(yī)療和行政分工協(xié)同治理的機(jī)制，從而高水平、高質(zhì)量地建設(shè)科研平臺(tái)。

　　在人才培養(yǎng)方面，我們要布局包括醫(yī)工交叉在內(nèi)的研究生培養(yǎng)。在醫(yī)生不同的發(fā)展階段，其學(xué)術(shù)研究介入的深度和高度是不同的。醫(yī)生個(gè)人的努力雖最為重要，但也需要機(jī)構(gòu)的支持。目前北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院成立了醫(yī)師發(fā)展中心，為醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展和學(xué)術(shù)發(fā)展提供分階段、持續(xù)性的支持，讓每一位醫(yī)師都能得到穩(wěn)健的職業(yè)發(fā)展。

　　在平臺(tái)建設(shè)方面，成立醫(yī)工交叉結(jié)合的研究中心與臨床研究實(shí)驗(yàn)室，為整個(gè)醫(yī)工結(jié)合搭建一個(gè)大平臺(tái)。同時(shí)設(shè)立一系列以“雙PI”為基本原則的醫(yī)工結(jié)合項(xiàng)目�！半pPI”即同時(shí)有一位懂得領(lǐng)域痛點(diǎn)問(wèn)題的臨床醫(yī)生，和一位非臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家來(lái)共同組成課題組，服從于臨床問(wèn)題驅(qū)動(dòng)型醫(yī)學(xué)研究的需求。

　　在數(shù)據(jù)時(shí)代，臨床醫(yī)學(xué)研究從方法學(xué)上也要轉(zhuǎn)型，包括思維方法和技術(shù)方法。過(guò)去的醫(yī)學(xué)研究之所以遇到瓶頸，很大程度上受到思維和方法的制約。現(xiàn)在我們進(jìn)入智能科學(xué)時(shí)代，或者我們更希望它是一個(gè)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的時(shí)代，這個(gè)時(shí)代的一個(gè)特點(diǎn)是我們已經(jīng)具有了對(duì)海量數(shù)據(jù)處理的能力、高速計(jì)算能力和人工智能技術(shù)，可以通過(guò)智能算法發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)合醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)因果關(guān)系。所以我們應(yīng)該通過(guò)系統(tǒng)的思維去解決對(duì)人體復(fù)雜疾病本質(zhì)的認(rèn)知，進(jìn)而革新整個(gè)健康醫(yī)療理論和技術(shù)體系。

　　醫(yī)師差異化的發(fā)展路徑和分類(lèi)評(píng)價(jià)的制度也需要不斷推進(jìn)，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院率先在國(guó)內(nèi)進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科人事制度改革，醫(yī)師根據(jù)個(gè)人興趣特長(zhǎng)與組織發(fā)展需要，在學(xué)術(shù)型醫(yī)師(Academic clinician)、教學(xué)型醫(yī)師(Clinician educator)或研究型醫(yī)師(Clinician scientist)三者之中選擇一個(gè)專(zhuān)長(zhǎng)領(lǐng)域，有側(cè)重地投入時(shí)間和精力，完成約定的臨床服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育和學(xué)術(shù)研究任務(wù)，并接受學(xué)院的績(jī)效考核。如此促進(jìn)整個(gè)臨床教師隊(duì)伍的全面能力建設(shè)，達(dá)成高水平醫(yī)學(xué)建設(shè)目標(biāo)，同時(shí)，醫(yī)師個(gè)人的職業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)和學(xué)術(shù)特色得到充分發(fā)展，最終醫(yī)師個(gè)體弱項(xiàng)在群體中被互相彌補(bǔ)，從而規(guī)避了短板效應(yīng)，而個(gè)人特長(zhǎng)在群體中形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同強(qiáng)大長(zhǎng)板效應(yīng)，成就了醫(yī)師群體優(yōu)勢(shì)與個(gè)人專(zhuān)長(zhǎng)完美結(jié)合、相得益彰的學(xué)術(shù)生態(tài)。

　　重點(diǎn)評(píng)價(jià)學(xué)術(shù)上的創(chuàng)新理論和技術(shù)方法，突出其對(duì)改變臨床實(shí)踐和教學(xué)實(shí)踐的價(jià)值，建立基于多重價(jià)值的評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)以臨床問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)的研究。在大學(xué)內(nèi)就需落實(shí)關(guān)于知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理的規(guī)定，提高醫(yī)師和合作專(zhuān)家的積極性，最終為臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究之間搭起一道彩虹。

　　(作者：董家鴻，系中國(guó)工程院院士、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院院長(zhǎng))